雪州莎阿南Elmina坠机事故完整报告出炉，事故发生原因是当执行着陆前检查表时，副机长不熟悉升力抑制系统（lift dump system）的特定风险，无意伸展了升力倾卸扰流板（spoilers），进而引发灾难性后果。
这份完整调查报告于今午3时，在交通部属下的空难调查组（BSKU）网站发布。
报告称，飞行员在飞机着陆前检查过程中，很可能是副机长无意中伸展了升力倾卸扰流板，这一举动导致飞机突然失去升力，造成灾难性失控，随后坠毁。
报告指出，机组人员在飞行前的培训不足以，及对升力抑制系统操作的认识不够，是导致此次事故的关键因素。
报告也揭露，机长和副机长的座位安排偏离了规定，当时机长坐在右侧，副机长坐在左侧，这与飞行手册中的要求不符，可能导致了沟通和资源管理不善。
调查还发现，监管灰色地带和组织实践问题影响了安全监督和合规性。航空运营商未能获得必要的非计划航班服务批准，也未遵守马来西亚相关规定，突显了操作监督中的缺陷。
报告还指出，在飞行的关键阶段，沟通和决策过程存在明显的缺陷。
“缺乏关于升力倾卸系统操作的具体简报或警告，以及偏离标准座位安排的决定，都暴露了沟通和决策上的问题。”
报告将这起空难事故归类为飞行中失控事故。
报告强调，这份调查结果旨在揭示不合规和失误情况，以防止未来类似事件的发生，并提升航空安全。报告呼吁所有利益相关方将安全放在首位，采取必要措施以防止再次发生此类事故。
2023年8月17日，一架小型私人商务飞机在莎阿南U16区附近的牙直利大道坠毁，导致包括6名乘客、1名飞行员、1名机组人员、1名摩托车骑士和1名轿车司机在内的10人遇难。
（报告整理自《星洲日报》《中国报》）